| 入 所 ・ 利 用 申 込 書 | |||||||||||
| 社会福祉法人 みずき会 | 申込日：平成 年 月 日 | ||||||||||
| 施 設 長 殿 | 担当者： | ||||||||||
| 申込者 | 住 所 | ||||||||||
| 氏 名 | |||||||||||
| 電話番号 | |||||||||||
| 利用希望先 | ①特別養護老人ホーム みずき （②ユニット個室 ③従来型個室 ④多床室） ⑤グループホーム ラスパみずき ⑥小規模多機能 ラスパみずき |
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| 優先順位 | 第1希望 | （ ） | 第2希望 | （ ） | 第3希望 | （ ） | |||||
| ※利用希望先の番号を（ ）内にご記入ください。また、特別養護老人ホームへ入所希望で、お部屋の指定が | |||||||||||
| ない場合は、優先順位欄に①とご記入ください。 | |||||||||||
| ＜入所・利用希望者＞ | |||||||||||
| フリガナ 氏 名 | 生 年 月 日 | ||||||||||
| 男 ・ 女 | Ｍ・Ｔ・Ｓ 年 月 日（ 歳） | ||||||||||
| 住 所 | 現在の居場所 | 自宅 | |||||||||
| 電話番号 | 病院・施設（ ） | ||||||||||
| 要介護度 | 申請中 要支援 1 ・ 2 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ | ||||||||||
| 担当居宅名 | |||||||||||
| 担当ケアマネ | 電話番号 | ||||||||||
| かかりつけ医 | 医療機関 | 主治医 | Dr | ||||||||
| ＜身元保証人＞ | |||||||||||
| フリガナ 氏 名 | 生年月日 | Ｍ・Ｔ・Ｓ 年 月 日 | |||||||||
| 男 ・ 女 | 続 柄 | ||||||||||
| 住 所 | 電話番号 | ||||||||||
| ＜緊急連絡先１＞ | |||||||||||
| 代表者氏名 | 続 柄 | ||||||||||
| 住 所 | |||||||||||
| 電話番号 | 携帯番号 | ||||||||||
| 勤務先（会社名） | |||||||||||
| 電話番号 | |||||||||||
| ＜緊急連絡先２＞ | |||||||||||
| 代表者氏名 | 続 柄 | ||||||||||
| 住 所 | |||||||||||
| 電話番号 | 携帯番号 | ||||||||||
| 勤務先（会社名） | |||||||||||
| 電話番号 | |||||||||||
| ＜備考＞ | |||||||||||