井原イバラスポーツ少年団ショウネンダンBBC入団ニュウダン申込書モウシコミショ
　 小学校ショウガッコウ
　 年ネン （ふりがな）
児童ジドウ名メイ 　
生年セイネン月日ガッピ 平成ヘイセイ 　 年ネン 　 月ツキ 　 日ヒ 　 　
本ホン団ダンの趣旨シュシに賛同サンドウし、入団ニュウダンを申モウし込コみます。
なお、本ホン団ダン活動カツドウ中ナカの事故ジコに関カンしては、保護者ホゴシャの責セキにおいて対処タイショいたします。
平成ヘイセイ　　　　　　 年ネン 月ツキ 日ヒ
保護者ホゴシャ氏名シメイ ： （父チチ）・　　　　　（母ハハ） 印イン
住所ジュウショ ： 　
電話デンワ/自宅ジタク ： 　
携帯ケイタイ 電話デンワ（父チチ） ： 　
携帯ケイタイ 電話デンワ（母ハハ） ： 　
携帯ケイタイアドレス（父チチ） ：
携帯ケイタイアドレス（母ハハ） ： 　
メール/PC ：
（連絡レンラク事項ジコウはメールでお伝ツタえします。）